5.6 ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ANTROPODOS. EQ 5

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ARTROPODOS

El ciclo de la malaria ilustra muy bien la cadena de probabilidades que existen en la transmisión. Para la producción de un nuevo caso de malaria es preciso que un mosquito pique a un hombre enfermo, luego el parásito sufre una serie de cambios en el estómago del mosquito, el cual se hace infectante y luego debe picar a un individuo susceptible. Examinemos los acontecimientos que ocurren o deben ocurrir en cada etapa. Primero, el mosquito debe picar a un ser humano y enfermo de malaria. En condiciones naturales el mosquito tiene oportunidad de picar a numerosas especies animales, de modo que tiene que ser una variedad de anófeles de hábitos domésticos y con oportunidades para picar al hombre. Luego este individuo picado por el mosquito, debe estar enfermo de malaria y además, debe cumplirse una tercera condición, que este enfermo de malaria sea portador de micro y macrogametos, es decir, de formas sexuadas del plasmodio. Luego, a este nivel, tenemos un encadenamiento de tres probabilidades.

Veamos los cambios que ocurren en el estómago del mosquito. Primero tiene que ser necesariamente mosquito del género anófeles y no de otra especie. Los micro y macrogametos ingeridos con la comida del mosquito se fertilizan en el estómago. Los macrogametos dan origen a un quiste en la pared, el cual crece considerablemente y libera un gran número de esporozoitos. Los esporozoitos migran hacia la glándula salival donde alcanzan una concentración capaz de infectar cuando el mosquito se procura una nueva comida. Otra vez deben cumplirse una serie de condiciones. Desde luego, el mosquito debe sobrevivir el tiempo necesario para que todas estas cosas ocurran. Este conjunto de acontecimientos en el cuerpo del mosquito toman 10-12 días, lo que llamaremos período de incubación extrínseco. Cumplido ese período el mosquito debe picar nuevamente a un ser humano, esta vez susceptible a malaria. En estas condiciones el mosquito opera una especie de inyección hipodérmica de esporozoitos. Si la dosis es suficiente para producir la enfermedad sigue un ciclo de multiplicación dentro del individuo susceptible hasta que después de un período de incubación (intrínseco), se origina un nuevo caso de malaria.

En condiciones naturales existe una cadena de probabilidades que aparentemente es muy difícil de cumplir. Esto permite pensar que malaria es una enfermedad que ofrece varios puntos vulnerables relativamente fáciles de interrumpir y en esto se basa el control de la enfermedad. En la opinión de Marston Bates, malaria es una enfermedad relativamente fácil de controlar, porque basta interponer medidas de control que interrumpan el ciclo a nivel de cualquiera de los anillos descritos más arriba. Sin embargo, debido a ciertas dificultades naturales, malaria sigue siendo endémica, ha originado brotes epidémicos de grandes magnitudes y constituye todavía un problema de salud pública importantísimo en muchas áreas del mundo.

Marston Bates compara esta cadena de probabilidades con otro acontecimiento natural que es el embarazo. Raymond Pearl estudió la conducta en Baltimore de 199 parejas. En promedio se observó que por cada embarazo habían ocurrido 351 relaciones sexuales. Considerando solamente relaciones potencialmente efectivas el promedio baja a 254 por cada embarazo. Se trataba de parejas normales que no usaban medios anticonceptivos. Si consideramos que en cada relación sexual se liberan por lo menos 80 millones de espermios, la probabilidad combinada multiplicando 254 por 80.000.000, nos da 1 sobre 20 billones que sería para un espermio, la probabilidad de conseguir su objetivo. A pesar de esta probabilidad tan infinitamente baja, el embarazo ocurre con una frecuencia suficientemente alta como para mantener las tasas de natalidad en todo el mundo.

Si volvemos a las enfermedades transmitidas por vector, la fiebre amarilla suministra un magnífico ejemplo histórico para nosotros los latinoamericanos.

El gran médico cubano Carlos Finlay en 1868, ya manifestaba sus inquietudes epidemiológicas al ocuparse de estudiar un brote de cólera que ocurría en La Habana. En esa fecha dirigió una carta al diario de La Marina, en que propone una serie de recomendaciones importantes para controlar el brote, basado en finas observaciones epidemiológicas. Recomienda, por ejemplo, hervir el agua de la Zanja Real; lavado de manos a los que atienden enfermos; desinfección de excretas; evitar lavar ropas de enfermos en el río. Todas estas medidas se apoyaban en su hipótesis de que cólera era una enfermedad transmisible, que el agente infeccioso estaba presente en las excretas, las cuales contaminan el agua.

Se hace notar que el vibrión colérico fue descrito en 1879-1883 y solamente en 1892 se aceptó su poder patógeno. Por lo tanto, Finlay se anticipó en más de 20 años a la Bacteriología, basado en sus observaciones epidemiológicas, del mismo modo como en 1850 lo había hecho John Snow en Londres.

Para aquella época la carta de Finlay fue considerada tan audaz que las autoridades la censuraron y no le dieron publicación.

La preocupación por los problemas epidemiológicos llevó a Finlay a ocuparse de estudiar la Fiebre Amarilla. En 1880, en la Primera Conferencia Sanitaria Panamericana que tuvo lugar en Washington, Finlay textualmente expresó lo que sigue: "Mi opinión personal es que tres condiciones son necesarias para que la Fiebre Amarilla se propague: 19 La existencia previa de un caso de fiebre amarilla, en un periodo determinado de la enfermedad; 29 La presencia de un sujeto apto para contraer la enfermedad; 3° La presencia de un agente cuya existencia sea independiente de la enfermedad y el enfermo, pero necesaria para transmitir la enfermedad del individuo enfermo al hombre sano".

En agosto de 1881 tuvo lugar una sesión en la Academia de Ciencias de La Habana donde Finlay expresó: "Tres condiciones serían necesarias para que la fiebre amarilla se propague: 19 Existencia de un enfermo de fiebre amarilla en cuyos capilares el mosquito pueda clavar sus lancetas e impregnarlas de partículas virulentas, en el período adecuado de la enfermedad; 29 Prolongación de la vida del mosquito entre la picada hecha en el enfermo y la que debe producir la enfermedad, y 39 Coincidencia de que sea un sujeto apto para contraer la enfermedad alguno de los que el mosquito vaya a picar después". Realizó cinco tentativas de inoculación con una sola picadura. Obtuvo "un caso de fiebre amarilla benigna, dos casos de fiebre amarilla abortivos y dos casos de fiebres ligeras, sin carácter definido".

Después de 1898 se nombró la cuarta comisión, encabezada por Walter Reed, quien no admitió inicialmente la teoría de Finlay, sino que buscaba el bacilo de Sanarelli, al cual se incriminaba de producir fiebre amarilla.

Un médico de la comisión, el Dr. James Carrol, quien no creía en la teoría de Finlay e incluso se burlaba de su autor, se dejó picar por un mosquito, presumiblemente infectado, el 29 de agosto de 1900. Tres días después tenía malestar, luego fiebre. El 2 de septiembre presentó albuminuria y el 3 de septiembre, ictericia. Se dio la paradoja histórica de que el primer caso experimental humano fuese un detractor de Finlay. Un soldado americano -William Dean- que irrumpió en el laboratorio el 13 de septiembre y que se reía de los mosquitos, también se dejó picar y desarrolló fiebre amarilla. El Dr. Agramonte, colaborador de Finlay, comunicó por cable a Washington estos acontecimientos, a Walter Reed, a quien los libros señalan como el descubridor de la transmisión de la fiebre amarilla.

En realidad la comisión, bajo el peso abrumador de la evidencia, no hizo sino confirmar en 1901 los hallazgos de Finlay, más de 20 años después que éste había postulado todos los elementos fundamentales sobre epidemiología de fiebre amarilla que conocemos hoy día.

El conocimiento sobre el rol de artrópodos en la transmisión de enfermedades se desarrolló fuertemente durante el siglo pasado, gracias a las observaciones y trabajos de Nott, Finlay, Manson, Bruce, Ross, Reed y muchos otros investigadores.

El artrópodo puede actuar de varias maneras en la transmisión de la enfermedad. El bacilo tífico, shigellas, espiroquetas del pian y otros microorganismos pueden ser transportados por moscas en forma puramente mecánica.

En algunas enfermedades el microorganismo se multiplica dentro del cuerpo del insecto vector, como es el caso del tifus exantemático, fiebre amarilla, lo que se ha llamado desarrollo propagativo. Otras veces no se opera multiplicación sino que el parásito cumple estrictamente una etapa de su ciclo biológico dentro del artrópodo (malaria), tipo que se llama cíclico. En otros casos, se combinan desarrollo cíclico y multiplicación en un tipo de relación que se puede llamar ciclo-propagativa.

Cuando el agente patógeno cumple una parte de su ciclo biológico dentro del cuerpo del vector, requiere un cierto tiempo. Este período, que transcurre desde que el vector adquiere el parásito hasta que complete el ciclo y llegue a la forma infectante, se ha llamado período de incubación extrínseca.

Otro concepto que nace de estas relaciones hombre-vector es que ambos son huéspedes del parásito en distintas etapas de su desarrollo. Aquel huésped que aloja a formas asexuadas del parásito es designado huésped intermediario. Se ha convenido en llamar huésped definitivo al que aloja formas sexuales. Así resulta, por ejemplo, que en malaria el hombre es huésped , intermediario y el mosquito, huésped definitivo.

El brote de malaria estudiado por Rosemary Brunetti y colaboradores en California el año 1953 puso de relieve la importancia de conocer la biología del parásito y los vectores. En un campamento de vacaciones enfermaron 35 niños, de los cuales 9 tuvieron un período de incubación entre 10 y 40 días y la mayoría un período prolongado-de 217 hasta 316 días. El conocimiento biológico y el período de incubación extrínseco llevó a identificar la fuente de los casos, un veterano de la guerra de Corea que había regresado al área.

Las numerosas variables en malaria relativas al huésped, agente, y vector y ambiente, fueron sistematizadas por Russel en 1931 en la siguiente fórmula: (x + y -f- z) bepti: prevalencia de malaria, en que:

x: portadores humanos de gametocito;

y: vectores anofelinos;

z: susceptibles humanos;

b: relaciones biológicas entre el hombre y anófeles del área;

e: influencia de los factores ambientales;

p: plasmódium, especies y cepas;

t: tratamiento y otras medidas de control, y

i: nivel de inmunidad racial o adquirida.

En este capítulo no nos resulta posible repetir la epidemiología de malaria, que está vastamente tratada en numerosos textos y publicaciones. Tampoco pretendemos ocuparnos de enfermedades clásicas transmitidas por insectos vectores y solamente se ha seleccionado tifus exantemático para discusión, por su interés intrínseco y por la importancia que sigue teniendo en muchos países de la América Latina.

El siguiente cuadro resume las enfermedades de mayor importancia transmitidas por vector y cumple solamente con el propósito de desplegar un panorama general del problema.

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ARTROPODOS

A. Transmitidas por mosquitos
Enfermedad	Agente	Artrópodo
1. Dengue	Virus	Aedes aegypti
2. Fiebre amarilla	Virus	Aedes aegypti Haemagogus (selvática)
3. Encefalitis equina	Virus
a) del Oeste		Culex tarsalis
b) del Este		Aedes
4. Encefalitis de St. Louis	Virus	Culex tarsalis
5. Encefalitis japonesa B.	Virus	Culex (?)
6. Malaria	Plasmodium (Vivax, malariae, falciparum, ovale)	Anófeles
7. Filariasis	Wuchereria Bancrofti	Culex, Aedes y Anófeles
B. Transmitidas por moscas
Enfermedad	Agente	Artrópodo
1. Fiebre de Pappattaci	Virus	Plilebotomus pappattaci
2. Poliomielitis	Virus	Musca doméstica(?)
3. Fiebre Tifoidea	Salmonella typhi	Musca doméstica
4. Shigellosis	Shigella	Musca doméstica
5. Bartonelosis (Fibres de Oroya, verruga peruana,Enf. de Carrión).	Bartonella baciliformis	Phlebotomus
6. Leishmaniasis	L. donovani, trópica	Phlebotomus
7. Tripanosomiasis (Enf. del Sueño).	T. gambiense	Glossina palpalis
(Enl. de Chagas)	T. Cruzi	Triatomas
8. Oncocercosis	Onchocerca volvulus	Simulium
C. Transmitidas por piojos
Enfermedad	Agente	Artrópodo
1. Tifus epidémico	Rickettsia prowazeki	Pedículus corporis
2. Fiebre de Trincheras	Rickettsia quintaría	P. Corporis
3. Fiebre recurrente	Borrelia recurrentis	P. Corporis
D. Transmitidas por garrapatas
Enfermedad	Agente	Artrópodo
1. Encefalitis Rusa del Lejano Oriente	Virus	Ixodes persulcatus
2. Louping ill	Virus	Ixodes ricinus
3. Fiebre de Colorado	Virus	Dermacentor andersoni
4. Fiebre Manchada de los Montes Rocallosos	Rickettsia rickettsi	D. Andersoni
		D. variabilis
5. Fiebre botonosa	Rickettsia conori	Rhipicephalus sanguineus
6. Fiebre Q.	Coxiella burnetii	Dermacentor andersoni (?)
7. Tularemia	Pasteurella tularensis	D. andersoni
8. Fiebre recurrente	Borrelia recurrentis	Ornithodorus
F. Transmitidas por Acarinos
Enfermedad	Agente	Artrópodo
1. Tsutsugamuchi	Rickettsia orientalis	Trombicula a